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Diabetes-Leitlinie mit zwei Wegen zum Zielkorridor

06.03.2013 17:26
Die nächste Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) für die Indikation Diabetes steht ante portas. Sie wird wohl von allen Fachgesellschaften gemeinsam getragen, doch wird es in ihr zwei unterschiedliche Therapiewege geben.

"Wenn man über viele Jahre probiert sich zu einigen, aber sich dann herausstellt, dass man sich nicht einigen kann, muss man aus Gründen der Transparenz die von den verschiedenen Fachgesellschaften - hier sind,es zwei - favorisierten Wege darstellen". Das sagt Prof. Dr. med. Stephan Matthaei, Präsident der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in einem Interview, das die Fachzeitschrift Market Access & Health Policy (MA&HP 02/2013) mit ihm zu den aktuellen Beschlüssen des G-BA geführt hat und das kommenden Montag erscheinen wird. Es ging ja auch genug Zeit ins Land, seitdem (schon) im Jahr 2002 die 1. Auflage der NVL für den Typ-2-Diabetes veröffentlicht und 2006 die ersten Module der NVL Typ-2-Diabetes in der 2. Auflage publiziert wurden.

Konsens scheint es bei der Abwendung vom bisher eher clucozentrischen Weltbild zu geben. Nachdem die Europäische (EASD)  und die US-amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) bereits vor knapp einem Jahr, am 19. April 2012, gemeinsam eine neue Leitlinie zur Behandlung des Typ-2-Diabetes mit deutlich weniger genauen Vorschriften und Empfehlungen zu Therapiezielen und Medikamenten in Form von Algorithmen herausgegeben haben, scheint auch die kommende deutsche NVL Diabetes den individuellen Patienten mehr in den Mittelpunkt zu nehmen. Was einem Abschied vom clucozentrischen Weltbild gleich kommt, in dem der Zielwert des HbA1c - zum Beispiel mit 6,5 -  oder der des Blutdrucks starr definiert war. Künftig soll es für jeden einzelnen Patienten individuelle Zielkorridore geben: Ein älterer Mensch mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und lange bestehendem Diabetes wird somit weniger streng einzustellen sein als ein junger Diabetes-Patient.

Das war die gute Nachricht. Die schlechte ist, dass sich DDG und DEGAM trotz vieler Gespräche anscheinend nicht auf einen einzigen Königsweg einigen konnten, auf dem diese Zielkorridore zu erreichen sind. Unterschiede wird es vor allem in der Art der Blutzuckermessung als auch in der Medikation geben, wobei letztere erst dann indiziert sein wird, wenn sich die nichtpharmakologische Therapie als unwirksam erweist: An erster Stelle steht nach nach wie vor Metformin. Doch dann?

Die einen favorisieren nach wie vor Sulfonylharnstoffe, die anderen die wesentlich moderneren DDP 4-Hemmer, die gerade jüngeren Diabetespatienten Vorteile bringen, wozu allerdings endpunktgetriebene Studien immer noch fehlen. Und jedenfalls solange es die in Deutschland überhaupt noch gibt, wie Matthaei warnt: Ausgehend von der aktuellen G-BA-Entscheidung gegen Linagliptin (s. MA&HP 2/2013) und ähnlichen Studien-Evidenzlagen im aufgerufenen Bestandsmarkt aller Gliptine geht er davon aus, dass die jeweiligen IQWiG-Berichte, die für den 1. Juli dieses Jahres erwartet werden, diesen ebenfalls keinen Zusatznutzen attestieren werden. Matthaei: "Aufgrund dieser Berichte ist davon auszugehen, dass der G-BA im dritten Quartal 2013 das Aus für die gesamte Substanzklasse beschließen wird."


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